2026年9月8日，国家医保局及其他六个部门共同发布通知，开启了针对灵活就业人员、农民工及新兴就业形态人员的基本医疗保险提升专项行动，预计在三年内扩大职工医保的参保范围。同一时间，全国各地的税务机构也在加紧进行社保缴费基数的调整。上海一家只有十几名员工的软件公司接到通知，要求将当年的社保缴费基数提升至上年工资的90%。经过多次沟通后，企业争取到的初步调整为70%，这一改变预计将使人力成本每年增加50万元。尽管两项政策的方向都是积极的：一方面是扩大保障范围，另一方面是促使缴费基数与实际工资接轨，但具体到经济账本上，受益者与承担者的界限却并不清晰，现实情况复杂远超过“保护员工”这四个字所能概括的。
对于灵活就业人员而言，虽然参与职工医保的门槛降低了，但“是否愿意参与”依旧是个问题。此次医保新政改变了若干固有限制：取消了户籍的要求、允许按月累计缴费年限、打破医保和养老金之间的强绑定关系，以及支持按照季度或年度进行缴费等。实际的待遇提升确实存在，例如北京的一名全职外卖骑手因腰椎间盘突出需要住院，医疗费用近5万元，但通过职工医保报销后，他个人的承担仅为少量费用。职工医保的报销比例和覆盖范围相对居民医保有所提高，对那些慢性病患者和频繁就医的人群来说，这样的差距非常明显。但是，政策的良好意图与参保者的缴费能力之间却形成了壁垒。目前，全国灵活就业人员超过2亿，但选择参加职工医保的仅有6982万人，约占35%。其余的一亿多人大多选择了缴费更低的居民医保。在宁夏，灵活就业人员按照最低缴费基数缴纳保险，养老保险每月需缴1004.6元，医保另算。而一名月收入仅为四千多元的外卖小哥，若按25%的比例缴社保，所剩无几，短期节省与长期收益的权衡让不少人选择了不参保。
职工方面，个人账户的余额有所减少，但门诊报销却增多。2026年是职工医保门诊共济改革全面实施的第二年，改革的核心在于将在职职工个人账户的资金比例降低至仅个人缴费基数的2%。以缴费基数5000元为例，改革前个人账户每月能入账大约225元，而改革后仅有100元，减少幅度近55%。许多人在查账时第一反应便是“钱少了”。然而，这减少的资金去向何在？答案是用于支持门诊报销。过去，普通门诊几乎没有报销，而个人账户的钱是个人积累的“看病基金”。经过改革后，单位缴纳的医保费用全部流入统筹基金，进而支撑了普通门诊的报销。对于经常就医的慢性病患者而言，这一变化所带来的经济负担减轻，可能超过个人账户减少的额度。然而，不同的人受到的影响各异：对健康状况良好的年轻人来说，个人账户的减少意味着他们享受不到门诊报销的优势；而常年服药的退休老人则可能在门诊报销中受益。
退休人员的个人账户调整，触动了更为敏感的利益关系。改革前，退休老人的医保卡返还金额与其养老金直接挂钩，养老金越高，医保的返还金额也越高。改革后，个人账户将统一按照上一年度统筹区的平均养老金定额比例划入，意味着在同一统筹区内，养老金8000元的退休人员与养老金3000元的退休人员将在医保个人账户中获得相似的返还金额。这一调整的本质是为了公平——医保的资金流向应与养老金水平无关。然而，受到影响的人们未必能理解这一点，许多人习惯于每月在医保卡中看到的几百元，突然减少至一百多元，往往只感到金钱的缩水而忽略出于公平的考量。实际上，这部分资金被用于门诊报销。
从企业的视角来看，社保基数巩固带来的压力也相当明显。长期以来，很多企业为降低成本，往往按照最低基数为员工缴纳社保，有的企业甚至存在“阴阳合同”现象，部分员工不被参保。在2026年，税务部门推动基数的巩固，并不施行“一刀切”政策，而是采用“分步走”的方式。然而，即使如此，成本的上升依然显著。以上海的那家软件公司为例，他们的社保基数提升至70%，一年内的人力成本就增加了50万元，这对利润本就微薄的中小企业来说，无疑是巨大的负担。
